规培生及家属新冠疫苗接种统计

        应上级部门要求,请各位规培学员于明天早上8点前填写本人及60岁及以上家属疫苗接种情况排查表,谢谢配合!

        备注:5类禁忌:(1)对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者;(2)既往发生过疫苗严重过敏反应者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等);(3)患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者(如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等);(4)正在发热者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者;(5)妊娠期妇女。 具体以《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》规定为准。

请填写以下信息
填空1    ____________
填空2    ____________
本人疫情接种新冠疫苗情况:
已接种第1针
已接种第2针
已接种加强针(第3针)
未接种
本人未接种新冠疫苗原因:
有5个禁忌,具体是:(填1-5)
其他原因
同住亲属(60岁及以上),没有请填0
总人数:    ____________
已接种第1针人数:    ____________
已接种第2针人数:    ____________
已接种第3针人数:    ____________
因5类禁忌未接种的人数:    ____________
因其他原因未接种的人数:    ____________
非同住直系亲属(60岁及以上),没有请填0
总人数:    ____________
已接种第1针人数:    ____________
已接种第2针人数:    ____________
已接种第3针人数:    ____________
因5类禁忌未接种的人数:    ____________
因其他原因未接种的人数:    ____________

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