老年肿瘤患者社会隔离与孤独感调研

您好，我们是来自复旦大学的老年肿瘤患者社会隔离与孤独感调研小组，感谢您能抽出几分钟时间来参加本次问卷，现在我们就马上开始吧！

您的年龄

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您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

您的子女状况

无子女

有子女，1个

有子女，2个

有子女，3个及以上

您的文化程度

小学及以下

初中

高中及中专

大专及以上

您的家庭人均月收入

小于5000元

5000-10000元

大于10000元

您的主要医疗付费方式

公费

职工医保

城镇居民医保

农保

自费

您的确诊时间

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您的肿瘤类型

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您的疾病分期

1期

2期

3期

4期

不明确或不清楚

确诊以来您接受过哪些治疗

手术治疗

化疗

放疗

内分泌治疗

靶向药物治疗

您的手术方式

治疗性手术

姑息性手术

诊断性手术

预防性手术

转移灶的手术

其他

您的身高为

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您的体重为

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过去7天您的体力锻炼情况

无

偶尔

经常

您每日的睡眠时间约为（以小时为单位）

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我发现朋友或亲戚很难和我谈论我的健康

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即便当我不是一个人的时候，我仍感觉很孤单

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我觉得人们会避免和我说话

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我感觉自己和他人疏远了

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我感觉对于身边的人而言，我像一个陌生人

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人们对我的处境有误解

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我觉得一些朋友在回避我

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我觉得一些家庭成员躲着我

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我觉得自己被冷落了

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我觉得人们几乎不了解我

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我觉得自己与他人隔绝了

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我觉得我身边的人并不在意我

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我觉得我不再和任何人亲近了

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我觉得我的兴趣和想法只有我自己感兴趣

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我缺少别人的陪伴

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我没有人可以寻求帮助

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我感到被冷落

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我感到和其他人疏远了

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我因为很少与别人来往而感到伤心

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我身边有人陪，但没人关心我

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