问卷调查表

（以下问题认为合理的在内打）

你几岁啦?

7

8-10

11-13

14

家里谁外出打工？

父亲

母亲

父母

外出打工多久了？

1年以内

1-2年

2-3年

三年以上

你平时和谁一起生活？

爷爷奶奶

外公外婆

其他亲戚

其他人

你习惯和他们一起生活吗？

习惯且觉得挺好的

不习惯

一般

没想过

其他

你经常感觉孤单吗？

有时候会

不觉得孤单

你和父母多久联系一次？

每个星期

每个月一两次

一年两到三次

其他

你觉得父母不在身边给你带来了哪些方面的困扰（多选）？

生活上

学习上

心理上

其他

周围有没有其他小朋友欺负过你或者讨厌你？

有两次（个）以上

有过一次（个）

没有（不知道）

其他

有没有以下心理（多选）？

父母不在家，觉得孤单

想要学习好，无从下手

没有人理解自己，也不想学习

老师和现在的家里都不喜欢自己

很迷惑，每天都在混日子

没有

其他

你觉得自己平时在学校和家里表现怎么样？

都挺好的

都不好不坏

一好一坏

都不好

其他

有什么想对现在住的家里说的吗

____________

有什么想对老师同学说的吗

____________

最后，心里有什么特别想对父母说的吗？

____________

感谢配合

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