武汉市“323”攻坚项目-慢呼疾病筛查(COPD-SQ)

请填写以下问题及选择最适合自己的唯一选项

姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

联系方式

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身份证号

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现住址

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您的年龄

40-49

50-59

60-69

≥70

您的吸烟总量（包×年）=每天吸烟_包×吸烟_年

0-14包×年

15-30包×年

≥30包×年

您的体重指数（kg/m2）=体重_公斤/身高_米2（如果您不会计算，您的体重属于哪一类？很瘦（A），一般（B），稍胖（C）,很胖（D）

A ＜18.5kg/m2

B 18.5-23.9kg/m2

C 24.0-27.9kg/m2

D ≥28kg/m2

没有感冒时您是否经常咳嗽？

是

否

您平时是否感觉有气促？

没有气促

在平地急行或爬小坡时感觉气促

平地正常行走时感觉气促

您目前使用煤炉或柴草烹饪或取暖吗？

是

否

您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺？

是

否

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