美中心理七月正念减压课前问卷表
为更好的为大家提供服务,邀请您填写以下问卷,谢谢您填写这些表格。我们了解这些问题的私密性,我们会对填完的表格严格保密,请放心填写。
您的姓名
____________
您的性别
男
女
您的微信
____________
您的职业
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您的年龄
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家庭信息:
未婚
已婚
离婚
其他
您有孩子吗?(有/无)
有(如果有的话,请填写有几个)
请输入选项说明
无
你有亲密的朋友吗?
有
无
您的睡眠质量如何?
好
一般
不好
您正在心理咨询或治疗中吗?
是
否
您使用成瘾药物吗?
是
否
在过去的一个月里,您有过以下状况吗?
想到过自杀?
寻求精神科医生的帮助?
有想打人、弄伤或伤害某人的冲动?
有想破坏或者打碎东西的冲动?
有一阵阵恐慌的感觉?
在回答下面3个问题的时候,请花点时间仔细思考:
在您的生命中,你最在意的是什么
____________
在您的生命中,什么给了你最大的快乐
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您最大的忧虑是什么?
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