墨玉县阿克萨拉依乡小学离和学生基本情况

祝你假日快乐

学生姓名

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身份证号码

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学校名称

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年级

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班级

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监护人姓名

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监护人身份证号码

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联系方式1

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联系方式2

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家庭地址

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离和到达目的地

（填写到门牌号）

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省

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xx市（地、州）

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县（市）

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XX镇xx村xx栋xx号

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疆内或者疆外

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离和时间

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离和原因（病假、事假、探亲、丧假等）

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最终审批部门

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离和交通方式（火车、飞机、汽车、自驾、包机、专列）

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航班号、列车号、车牌号

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健康状况

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包联人姓名

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包联人联系电话

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上报日期

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