长顺县民族中学八年级（13）班家长新冠疫苗接种情况登记表

学生姓名

学生称谓

学生家长姓名

学生家长身份证号

学生家长联系电话

疫苗类型

接种第一针时间

接种第二针时间

接种第三针时间（2针剂的，本项填写2023年1月1日）

接种加强针时间（没有接种的，本项填写2023年1月1日）

不能接种原因