周一学生及同住人员行程排查表

学生姓名

性别

联系方式

当前所在地

是否去过外地（没有填无）

是否曾接触确诊或疑似病例

家里同住人

家里同住人是否有人去过外地，有就写出曾时间地点交通工具，没有写无

同住人目前健康状况（填健康就行）

家里同住人是否曾接触确诊或疑似病例（没有填完）