经期调查与评价表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题！

姓名

____________

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

日期

日期 ____________

一、基本情况

婚姻

是

否

胎育情况（多选）

1-3个孩子

3个孩子以上

流产/堕胎

都没有

二、经期情况

痛经

是

否

偶尔

闭经/数月不来

是

否

最近一次经期提前

提前1-3天

提前4-7天

否

最近一次经期推迟

推迟1-3天

推迟4-7天

推迟15天以上

否

三、经前综合征

经前头痛

经前1-3天头痛

经前4-7天头痛

偶尔

没有

经前头晕

经前头晕1-3天

经前头晕4-7天

偶尔

没有

经前胸胁胀痛

有

没有

偶尔

经前乳头痛

有

没有

偶尔

经前腰酸腿软

有

没有偶尔

偶尔

经前容易感冒

有

没有

偶尔

经前小腹坠胀痛

有

没有

偶尔

四、经期综合情况

最近一次经量

量少

量适中

量多

最近一次经色（多选）

色淡

鲜红

深红

褐色

黑色

最近一次经质

粘稠

水状

适中

夹血块

最近一次经期天数

2天

3天

4天

5天

6天

7天

8天以上

最近一次经期头晕

有

没有

偶尔

最近一次经期怕冷

有

没有

偶尔

最近一次经期腰酸腿软

有

没有

偶尔

五、经后综合征

经后两天再出经血

有

没有

经后人疲惫无力

有

没有

排卵期天数

1天

2天

无排卵期

其他情况

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