门诊、病区医院感染控制小组由医疗病区主任、护士长、兼职医科 生和兼职护士组成。
医院感染控制小组成员明确自身职责，医院感染控制小组成员相 对稳定，>2 年更换；如更换提前至少一周与感控办联系，登记在案。
准时出席各类院感培训、会议（以病区为单位，每病区至少一名 （ 医生、一名护士，进修人员除外，除外特别限定对象情况）。
严格按《手卫生管理制度》执行手卫生。需要进行手卫生的操作： 1）直接接触每个患者前后；2）从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；3）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后；4）接触患者的 （ 血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；5）穿脱隔离衣前前 后，摘手套后；6）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；7）接 触患者周围环境及物品后；8）处理药物或配餐前。
手卫生用品使用量符合要求: 不得低于前年科室平均消耗量
医疗废物管理和处置责任到人的有关书面资料(部门责任人、有关工作环节专兼职人员、有关岗位医务人员对医疗废物管理或处置的责 任)。
建立医疗废物分类收集、转运、暂时贮存、交接等工作的管理制废度(以查书面资料为准)。
按医疗废弃物管理制度进行医疗废物分类收集、转运、交接、焚烧 等工作，并有记录。一次性物品使用后处理符合要求，特别注意：锐理 器置锐器盒中，内容物不超过 3/4。
未查见地面上丢弃的医疗废物、未操作的医疗岗位或非部门设置分 的分类收集点上存在医疗废物。
分类收集点、运送医疗废物的盛器或工具按规定要求进行消毒和清洗(查书面记录)。
治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行病原学检查
4检 （用药前或开始用药后 48 小时内）。
住院病人出现寒战发热>38℃，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况， 应抽血培养：(1)对于留置深静脉导管超过3 天的患者；(2)医院内肺炎患者。
抗菌药使用
1） 有细菌性感染指征
2） 根据病原种类及药物敏感试验结果 3） 有明确的抗菌药物经验治疗的指征
4） 按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药
5） 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案
预防用药：
1) 有适应症
2) 选药类别种类正确
3) 给药方法正确
4）用药维持时间合理
5) 联合用药，有联合指征，有协同作用
发现医院感染病例，24 小时内上报感染控制科。检出 MRSA、VRE、泛耐药
不动杆菌、泛耐药铜绿假单胞菌等耐药菌，按要求完成《多重耐药菌实施记
染录》。
严格执行《医院感传染病例报告与控制制度》，按要求完成《传报卡》并 上报感控办。
重症或其他原因不能下床活动的病人，如无反指征，尽量采取半卧位（床预头抬高 30～45 度）
留置深静脉导管需超过 72 小时的病人，对于没有反指征，避免股静脉和颈静脉穿刺，首选锁骨下静脉
严格执行《医院感染暴发报告及应急处置预案》，无医院感染暴发事件。
3. 对留置时间超过 5 天的各类导管（深静脉导管、导尿管、气管插管）应
每日评估,尽早拔除。
按感控办要求进行各类物表、消毒剂微生物监测，监测合格
无菌操作前洗手或使用快速手消毒剂，接触明显污物应流动水洗手
病房清洁、整齐、通风，地面湿式清扫。换药室、治疗室空气与物体表面
消毒按规定进行。病人出院、转科床单位终末消毒。
拖把、抹布分区使用、分别固定悬挂，悬挂处标明用途。
水银体温表二道法消毒（见常用消毒方法）；耳温计物表消毒，耳温套一人
一用一丢弃，使用后按医废垃圾处理。
含氯消毒液正确配制，定期测定浓度，每天更换；酸水每日监测浓度，现
配现用；戊二醛消毒液最长二周更换一次，有浓度测试记录。
无菌溶液，药液等标记清楚，无过期，溶媒应注明开启日期。
氧气湿化瓶、呼吸机湿化器、雾化器等每天按规范要求消毒、更换，湿化
液应使用灭菌水。
11.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液超过 2 小时不得使用，注明打开时
间。
启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，注明打开时间。
无菌物品包装正确，按有效日期依次放入专柜，过期物品不准使用。
紫外线灯管，其辐射照度≤70uW/cm³（功率≥30W 的灯）或累计使用时间
≥1000 小时，均不得使用；使用时间记录正确；辐射强度每半年测一次，有
记录并合格。