云端大讲堂学员报名表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

姓名

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喜乐名

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是否为喜乐瑜伽教师

是

否

出生日期

日期 ____________

居住地

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电话号码

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微信

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近三个月是否服用精神类药品

是

否

是否有家族遗传史

是

否

报名此次课程的目的

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报名哪一期课程

第一期

第二期

第三期

推荐的喜乐瑜伽教师（可多位）

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