支教夏令营报名信息表

请您对您家的孩子负责，认真填写营员报名信息表。

营员姓名

____________

营员报名营期日期

日期 ____________

营员性别

男

女

营员身份证号/护照号码

____________

营员家庭地址

省份

城市

区/县

详细地址

营员基础信息

年龄 ____________

民族 ____________

身高 ____________

体重 ____________

血型 ____________

有无过敏史

有

无

过敏史详述

____________

有无食物忌口

有

无

食物忌口详述

____________

有无重大疾病

有

无

重大疾病详述

____________

是否晕车、晕船、晕机

是

否

晕车、晕船、晕机详述

____________

能否正常参加户外活动

能

否

体质状况

良好

较弱

体质状况详述

____________

其他特殊身体状况详述

____________

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监护人姓名

____________

监护人手机

____________

监护人身份证号/护照号码

____________

监护人签名

请在此处签名

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温馨提示:

1.参加学员身体有特殊状况请一定要注明,如不适宜参加营会,建议不要报名。

2.请家长教育孩子要遵守营会各项规章制度,以确保孩子安全。

咨询电话：仔仔老师：13889891986

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