剑湖社区老年人疫苗接种调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

请输入对应人员序号（例：1、2、3.....）

____________

请问目前是否居住在剑湖社区.....？（表中对应住址）

是

否

请问目前居住在哪里？

省份

城市

区/县

详细地址

是否接种了疫苗？

已接种

未接种

已经打过疫苗的，请问是在哪里打的？（具体到XX医院）

____________

请上传疫苗接种截图

点击进行拍照

有无接种意愿？（社区全程提供车辆接送和必要的助老服务）

想打疫苗

不想打（说明理由，不说填“无”）

7题 | 被引用0次

使用此模板创建