疫情防控重点地区旅居史调查

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自6月27日以来是否有：①安徽省宿州市泗县、②福建省宁德市霞浦县、③江苏省无锡市（新吴区、锡山区、梁溪区、惠山区、滨湖区、经济开发区）等疫情防控重点地区旅居史？

请填写疫情防控重点地区详细旅居地址。

是否报备居住地所在社区？

本人承诺以上所填信息真实，如因填写不实造成的一切后果均由本人承担。