为进一步加强虹桥镇内老年群体的新冠病毒疫苗接种覆盖率，虹桥镇教委将联合妇联、团委和社建办开展2022年青少年暑期特色社会实践活动，以“虹苗苗在行动”为主题，引导青少年带领家人特别是家中的老人一同完成新冠疫苗接种，筑起家庭疫情防火墙。请配合完成此问卷，感谢您的支持与配合！
班级
苗苗班
芽芽班
小牛班
小马班
小熊班
海棠班
百合班
蔷薇班
玫瑰班
小羊班
小猴班
芒果班
荔枝班
石榴班
鲸鱼班
海豚班
鲨鱼班
老人1
老人1姓名 ____________
老人1年龄 ____________
老人1与学生的亲属关系 ____________
老人1居住地址 ____________
老人2
老人2姓名 ____________
老人2年龄 ____________
老人2与学生的亲属关系 ____________
老人2居住地址 ____________
老人3
老人3姓名 ____________
老人3年龄 ____________
老人3与学生的亲属关系 ____________
老人3居住地址 ____________
老人4
老人4姓名 ____________
老人4年龄 ____________
老人4与学生的亲属关系 ____________
老人4居住地址 ____________