亲爱的朋友：
您好！我们现在要完成一份关于自闭症儿童的调查问卷，需要您的配合。完美从来都是人类的理想和追求，但是，残缺却是一种必然、一种现实。在您的生活中，或许就有这样一种严重残缺的孩子，他们的名字叫“自闭症儿童”（也称孤独症），我们亲切地称其为“星星的孩子”。您的每一个回答，都是您对自闭症这一特困群体的帮助与守护。献出您对残缺生命的真诚关爱，我们自己的心灵也会走向完美的升华！
1.您的年龄
18-25
26-30
31-35
35-45
45以上
2.您听说过自闭症吗
没听说过
听说过，但不了解
听说过，有所了解
听说过，接触过
3.您有接触过自闭症儿童吗？（您身边有自闭症儿童吗？）
我是自闭症儿童的家长（亲戚、朋友、同学等）
我从事该群体的相关工作（如医生、专职老师等）
我曾经和该群体有过一定的交流（如志愿服务、公益支持等）
曾在一些公共场所见过该群体，但没有很深入的接触等
从未接触过
4.根据您的了解，您认为造成自闭症的原因是（多选）：
基因遗传
大脑发育缺陷
家庭关系
性格内向
心理缺陷
我就没了解过
6.你认为哪些是自闭症患者的表现（多选）
偏爱独处，不想与外界交流
沉浸在手机、网络的世界里重复刻板的行为、兴趣范围狭窄
语言交流障碍、说话内容速度音调怪异与人交往有缺陷
生活不能自理
会作出一些奇怪的行为
我不知道他们有什么表现
7.您通过什么途径听说或者了解自闭症（多选）
新闻广播，报刊媒体的宣传
影视作品
身边有自闭症儿童
新闻
微博、微信、QQ等
其他
8.您知道的治疗“自闭症”的注意事项有哪些？（多选）：
坚持以非药物治疗为主，药物治疗为辅
早发现，早治疗
治疗方案因人而异，并根据治疗反应及时调整方案
饮食要平衡，避免偏食现象
心理缺陷
没接触过，我不知道
9、您对自闭症儿童的态度是?
同情，并愿意给予帮助（如参加公益服务等）
同情，但不知如何给予帮助
仅限于同情
无所谓，不关自己的事
10.如果您有机会亲自帮助自闭症儿童，您希望采取何种方式（多选）：
参与志愿者组织等公益项目，帮助救治自闭症儿童
主动了解自闭症儿童，向身边的人传播自闭症知识
用正常的心态对待身边的自闭症患者，多与他们沟通、交流
学习专业知识在康复机构就职
我不想帮助，谢谢
11、假如您有孩子，是否愿意让他们与自闭症儿童相处：
愿意
不愿意
视情况而定，不会主动
直接远离甚至躲避
12.您认为自闭症儿童应该接受的教育：
在普通学校学习
在特殊学校学习
不可以进行正常的学习活动
13.您听说过常州市天爱康复中心（全国第一所专业自闭症儿童机构）吗？您认为该机构对自闭症儿童的帮助是否有效？
完全不清楚该机构
了解一些，觉的帮助不大
比较了解，该机构有一定的成效
很了解，该机构发挥了重大作用
14.（多选题）您认为在专门的自闭症康复机构中，一般会遇到什么样的困难？
资金短缺
机构人员不足
很难聚集自闭症儿童
社会关注程度不够
其他
15.您觉得当下哪条最有助于普通学校（如公办小学等）接受自闭症儿童在学校上课：
学校领导支持
相关老师接受过关于教育自闭症儿童的培训
自闭症儿童的家长不同程度的陪读
普通学校不该接受该群体
16.您认为自闭症儿童及其家属在哪方面更需要被重视？
17.如果社会或政府应该给予帮助，您觉得应当采取的方式有（多选）：
政府为自闭症儿童设立专项救助资金发放补助
加大宣传，提高社会对自闭症儿童的关注度，增加此方法的慈善
疏通了解自闭症信息的渠道
政府不该太多重视该群体
18.您认为各级党委和政府，以及社会采取的措施对自闭症儿童有康复积极的促进作用吗？
20.您对于儿童自闭症的意见以及建议（可以是各个方面，欢迎大家建言献策！！！）