省妇幼滞留人员信息登记表
尊敬的来院患者、陪员,您好!为确保您顺利返回住地,现收集您的居住地信息推送至您所在的社区,请您仔细填写以下问题!
姓名
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性别
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身份证号
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电话(请务必正确填写,避免您的社区找不到您!)
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家庭详细现住址
所在市 ____________
所在区\县 ____________
所在街道\村\组 ____________
所在社区 ____________
小区名称 ____________
所在楼栋、单元及门牌号 ____________
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