生活方式问卷
为了了解你的基本情况 便于制订精准健康管理方案,并且给于个性化的指导服务,特设此卷。
姓名
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性别
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年龄
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职业
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手机
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所在地区
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填写日期
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身高cm
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体重公斤
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腰围(cm计算,腰部最细一圈的围度)
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腹围
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臀围
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上传照片(正面照)
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上传照片(侧面照)
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每天饮水量
1000—2000ml
2000—3000ml
2500_3000ml
大于3000毫升
平时是否有运动习惯
有
没有
如果有运动习惯,都有哪些运动
走路
跑步
打拳
骑自行车
跳广场舞
游泳
健身房
每天运动时长
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晚上几点休息
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起床时间
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睡眠质量
好
不好
如果不好属于哪一种
难入睡
睡眠轻
容易醒
多梦
平时应酬多吗
多
不多
平时吃主食
多
不多
蛋白质摄入
荤
素
排便情况
顺畅
便秘
便秘 几天解一次
一天一次
二天一次
三天一次
四天一次
大便是否成型
是
否
是否有代谢疾病
高血压
糖尿病
血脂高
痛风
脂肪肝
如果有,是否在服药
是
否
如果在服药,写出药名剂量
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平时是否补充营养品
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如果有补充,请写出营养品名称
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是否有心血管疾病
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是否有搭桥手术
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是否有器官摘除
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是否有反复减肥史
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如果有减肥,都用过什么方式
节食减肥
药物减肥
运动减肥
中医减肥
无减肥史
本次调理的目标是什么
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