赴浙江研学确认表

请各位同学认真填写表格，核对身份证号码、手机号码等信息，确保无误。

姓名

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性别

男

女

民族

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身份证号

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研学身份

学生

教师及服务人员

毕业学校

市二中

市四中

市十五中

惠农中学

礼和回民中学

既往病史及健康状况出行禁忌

身体健康无既往病史

身体健康但晕车（船、飞机）

其他

家长联系方式

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本人联系方式

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是否确认参加研学

是

否

其他需报告事项（若无不填）

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身份证照片（正面）

点击进行拍照

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