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性别

男

女

您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

您的最高学历（含目前在读）是？

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

您目前的职业是？

在校学生

政府/机关干部/公务员

企业管理者（包括基层及中高层管理者）

普通职员（办公室/写字楼工作人员）

专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）

普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）

商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）

个体经营者/承包商

自由职业者

农林牧渔劳动者

退休

暂无职业

其他职业人员（请注明）

是否常住

是

否

家庭人口总数

____________

居住地(乡村/城市)

____________

家庭收入来源（单位：元）

年收入：种植作物 ____________

养殖 ____________

务工 ____________

政府补贴（退耕还林、种地、扶贫、养老、高龄） ____________

工资性收入 ____________

其他收入 ____________

月收入 ____________

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这里的生态环境状况非常好

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

迄今为止，我很满意这里的生态环境状况

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

政府处理生态环境状况的政策非常好

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

政府实施的生态环境项目已经解决了最重要的环境问题

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

政府对生态环境的重视程度让我很满意

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

生态经济建设

村庄开展了生态生产宣传指导活动 ★ ★ ★ ★ ★

村民参与生态生产宣传指导活动积极性很大 ★ ★ ★ ★ ★

村庄的生态生产宣传指导活动对于村民生产活动影响很大 ★ ★ ★ ★ ★

您家参加过生态农业培训（生态农业实用技能、生产理论知识培训等） ★ ★ ★ ★ ★

您家已经成功转型生态农业生产 ★ ★ ★ ★ ★

村庄里有乡镇集体或私有工业企业 ★ ★ ★ ★ ★

村庄里的乡镇集体或私有工业企业产生了废弃物（废水、废气、固体废弃物） ★ ★ ★ ★ ★

村庄里的乡镇集体或私有工业企业进行了污染治理，但效果不大 ★ ★ ★ ★ ★

村庄里有发展旅游业 ★ ★ ★ ★ ★

旅游业为村庄带来收入、就业机会等 ★ ★ ★ ★ ★

游客给村庄带来了环境污染 ★ ★ ★ ★ ★

使用过的废气农膜，您一般如何处理？

直接丢弃

交给薄膜收集站统一处理

收割后的稻干，您一般如何处理？

二次利用

留在田里或随意弃置

交给秸科售价站

对于禽畜养殖废弃物您一般如何处理？

二次利用

禽畜便收集站回收

随意丢弃

生态文化建设

乡镇政府建立了专门的生态信息服务站 ★ ★ ★ ★ ★

村庄开展了生态文明宣传教育活动 ★ ★ ★ ★ ★

村民参与生态文明宣传教育活动积极性很高 ★ ★ ★ ★ ★

村庄开展了文明户、文明家庭评选活动 ★ ★ ★ ★ ★

如果没有报酬，您愿意参与村庄的清洁工作吗 ★ ★ ★ ★ ★

假如政府给你一笔钱建设新农村，你首先改善生态环境 ★ ★ ★ ★ ★

看到别人破坏生态环境，你会上去劝告 ★ ★ ★ ★ ★

建设生态文明对于乡村发展非常重要 ★ ★ ★ ★ ★

在平时生活中，您很少使用塑料袋 ★ ★ ★ ★ ★

生态安全建设

这里空气质量很好 ★ ★ ★ ★ ★

这里水质没有别污染 ★ ★ ★ ★ ★

这里绿色植被很多 ★ ★ ★ ★ ★

这里的清洁能源（沼气、太阳能等）利用很普遍 ★ ★ ★ ★ ★

这里路面很干净 ★ ★ ★ ★ ★

这里种植的食物很健康 ★ ★ ★ ★ ★

生态民生建设

村庄有定点垃圾投放点 ★ ★ ★ ★ ★

村庄有分类生活垃圾池 ★ ★ ★ ★ ★

村庄里有污水处理设施 ★ ★ ★ ★ ★

您家庭使用的是水冲式厕所 ★ ★ ★ ★ ★

村庄生态文明建设项目能够提供就业机会 ★ ★ ★ ★ ★

村庄已经完成“户户通”道路建设 ★ ★ ★ ★ ★

生态法治建设

村庄进行了生态法治宣传教育活动 ★ ★ ★ ★ ★

通过生态法治宣传教育活动，您了解了基本生态法治知识 ★ ★ ★ ★ ★

您可以通过信访箱、举报箱等建言献策、实行监督权 ★ ★ ★ ★ ★

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建设主体参与情况

村庄“新乡贤（乡贤能人）”在生态文明建设（如宣传等）中发挥作用很大 ★ ★ ★ ★ ★

您村村民参与生态文明建设比较积极 ★ ★ ★ ★ ★

政府与村民之间建立了良好的交流互动 ★ ★ ★ ★ ★

住房类型

商品房

私人建造房（备注：）

回迁房

租赁房

其他 (备注：)

建筑面积（㎡）

____________

住房选择因素选择

邻近工作地

临近学校

邻居公交

设施便利

价格合适

房屋质量

其他

房屋冬季保温情况

很差

较差

一般

较好

很好

房屋夏季隔热情况

很差

较差

一般

较好

很好

房屋通风情况

很差

较差

一般

较好

很好

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家庭用能方式和数量

	能源	炊事	取暖	消费金额(元)
电力	____________	____________	____________	____________
管道天然气	____________	____________	____________	____________
罐装液化气	____________	____________	____________	____________
管道煤气	____________	____________	____________	____________
煤球	____________	____________	____________	____________
薪柴	____________	____________	____________	____________
光伏	____________	____________	____________	____________
沼气	____________	____________	____________	____________
小型水电站	____________	____________	____________	____________
其他	____________	____________	____________	____________

冬季取暖方式

集中供暖

燃气壁挂炉

电暖气

电热扇

空调

煤炉

其他

集中供暖来源

市政热力

小区天然气锅炉

小区煤气锅炉

小区地热

其他

冬季取暖

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

夏季降温方式

空调

电扇

开窗通风

隔热窗帘

其他

夏季降温

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填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

填空6 ____________

填空7 ____________

家里有什么电器

照明灯

电视机

冰箱

空调

洗衣机

电磁炉

电饭煲

电暖气

电热水器

饮水机

电脑

微波炉

抽油烟机

其他

交通工具

小汽车

电动车

摩托车

自行车

其他

小汽车燃料费

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填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

家庭消费

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

填空6 ____________

填空7 ____________

填空8 ____________

填空9 ____________

填空10 ____________

填空11 ____________

用能选择

价钱

节能程度

便捷程度

耐用程度

安全

购买电器选择

价钱

质量

品牌

性能

能耗

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