食管癌高危人群问卷调查

姓名

性别

年龄

有哪些消化道症状；

有无食管癌家族史；

是否患有食管癌前疾病或癌前病变者；

是否具有食管癌的其他高危因素（吸烟，重度饮酒，头颈部或呼吸道鳞癌等）

请填写您的问题和建议