针对孩子的执行技能的调查问卷——小学高年级版本(4~5年级)

阅读下表中的每一项,然后根据你孩子的表现在该项上评分。

 

完全同意       5

同意              4

不予评价       3

不同意          2

完全不同意   1

 

 

1. 在不发生身体冲突的情况下处理与同伴的纠纷(可能勃然大怒)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
2. 在大人没有立即出现的情况下遵守家庭或学校的规则
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
3. 当大人提示时,能够从充满情绪的局面中迅速冷静下来或者使局面的紧张程度降级
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
4. 无须提醒,记得在学校后做某项例行的家务
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
5. 把书、本子和作业带回家并带回学校
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
6. 清楚地了解每天不断变化的常规事务(例如,放学后从事不同的活动)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
7. 输了游戏或者没有获奖,不会产生过度反应
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
8. 在团体工作/玩耍时,能够坦然接受自己没能获得想要的东西的情形
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
9. 对别人的揶揄,给予有限度的反应
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
10. 能够花30~60分钟做家庭作业
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
11. 可以完成需要花30~60分钟才能完成的家务活(可能需要休息一次)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
12. 能够参加持续60~90分钟的体育活动、教堂礼拜仪式
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
13. 能够照着做已经练习过的包含三四个步骤的常规事务
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
14. 能够一次性完成三四项课堂学习任务
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
15. 可以遵守已确定的家庭作业时间表(可能在开始时需要提醒)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
16. 能够制定计划并且和朋友做一些特别的事情(比如看一场电影)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
17. 能够想出怎样为购买更加昂贵的东西而赚钱/存钱
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
18. 在别人将学校的长期任务分解成更多步骤的情况下,能够完成这样的任务
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
19. 可以把卧室或其他房间的个人物品放在合适的位置
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
20. 在玩完后或晚上回家时把玩具带回家里(可能需要提醒)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
21. 可以追踪观察家庭作业的材料与任务
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
22. 不需要他人的帮助,能够在合理的时间期限内完成日常的常规事务
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
23. 可以为其他的活动而调整做家庭作业的时间(例如,如果晚上要参加一场童子军会议,则提前开始做作业)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
24. 能够足够提前地着手完成长期任务,以减轻时间压力(可能需要帮助)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
25. 可以为买下某件心仪的物品而连续三四周存下零花钱
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
26. 能够遵循一个练习的时间表,使自己更擅长某一期望的技能(体育运动、乐器等),可能需要提醒
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
27. 可以在几个月时间内坚持某项爱好
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
28. 不会“陷入”某些情绪之中(例如失望、轻视)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
29. 当未曾预料的情况出现导致必须更改计划时,可以“切换档位”
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
30. 能够做一些“开放式”家庭作业(可能需要帮助)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
31. 能够事先预料某一行动的结果,并相应地做出调整(例如,避免陷入麻烦)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
32. 可以清晰地表达解决问题的几种方案并解释最佳方案
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
33. 喜欢学习作业或视频游戏中解决问题的组成部分


选项1 ★ ★ ★ ★ ★
姓名
    ____________
性别
如需咨询中心老师,请留下您的联系方式
    ____________
还可更多地描述孩子的情况,让中心老师对您的孩子有更多的了解
    ____________

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