口腔健康问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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年龄

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电话

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您是否定期洗牙?

是，半年一次

否，从未洗过牙

您是否有以下口腔问题

蛀牙，牙疼

牙齿发黄发黑、牙垢多、有茶渍/烟渍

牙齿不齐、龅牙、地包天

牙齿松动、牙齿缺失、牙齿剩残根

完全没问题牙齿好着呢

你有过牙疼的经历吗?您是怎么做的?

及时就医

自行吃药

按土方法治疗挺一挺就过去了

没有牙疼过

您了解过绍兴柯桥牙科医院吗

是，在柯桥万达公益义诊台

是，社区公益活动

是，户外广告(路牌/公交车站牌)

你在选择口腔医院的时候，比较在意的是

医生资质、技术

医院规模、环境

服务态度

其他

地址

省份

城市

区/县

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