统计表

各位同学好,根据疫情防控需要,现对相关信息进行统计,请准确填写。
姓名
    ____________
性别
班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
19班
20班
21班
22班
23班
24班
25班
26班
27班
家庭住址(详细到门牌号)
    ____________
现居住地址(详细到门牌号)
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根据宿迁最新的防疫政策规定,您和同住人是否属于涉疫重点管控人群、定点隔离人群或居家隔离人员
涉疫重点人群
定点隔离人员
居家隔离人员
您和同住人是否有疫情中高风险地区或者涉疫地区的旅居史
您和同住人是否与公布的确诊病例(含无症状感染者)有轨迹重合。
您和同住人14天内是否离开过宿迁
您和同住人是否有发热,干咳等症状出现
身份证号
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手机
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其他需要补充说明
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承诺人签字 个人承诺:以上填写信息准确无误,如未按规定主动如实报告个人信息以及瞒报、谎报疫情防控相关信息的,本人愿意依照《中华人民共和国治安管理处罚法》等有关规定承担法律责任。情节严重构成犯罪的,依照《中华人民共和国刑法》追究刑事责任。
请在此处签名

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