喜乐智慧小小私塾报名表

欢迎您报名参加xx课程,为了更好的了解您的情况,请您如实填写以下报名表,谢谢配合。
姓名(喜乐名)
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性别
年龄
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手机
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婚姻状况
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身份证号
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居住地
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紧急联系人
姓名    ____________
关系    ____________
电话    ____________
您是否参加过源淼老师的工作坊?
您报名参加的课程类型
3-10人小私塾
一对一个案
请您清晰简要描述您想要解决的问题
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是否被诊断过精神类疾病,或近期3个月内服用精神类药物?
请详述病情及用药情况。
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您还有哪些需要补充的信息?
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请您阅读《知情同意书》,同意请签名

 

一对一个案知情同意书

1. 保密原则: 来访者的个人信息及咨询的相关问题受到保护,来访者的信息登记不会被泄漏及和他人分享。

但以下几种情况除外:

1)来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向;

2) 来访者的问题涉及法律责任;

 

2. 为了方便后续的跟踪咨询服务,需要把来 访者的真实姓名、联系方式及紧急联系人 等信息登记在案,这些信息只用于课程管理,不会透露给其他任何单位和个人;

3. 教师只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险状况对家属的告知义务,不承担其他责任。对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果,不承担责任;

4. 本课程 不属于心理治疗 ,心理咨询不能代替药物治疗,请来访者严格按照医嘱进行药物使用;

5. 如果需要对会谈进行录音或录像时,需征得来访者同意; 学生本人需要尊重教师,不得私自录音录像;

 

 

 

请在此处签名
请确保以上信息属实并签名
请在此处签名

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