过敏风险评估

0分-没有；1-4分低；5-7分中等；8-10分高
妈妈的过敏疾病发生情况？
临床确诊
疑似-临床未确诊
无
爸爸的过敏疾病发生情况？
临床确诊
疑似-临床未确诊
无
前几胎的过敏疾病发生情况？
临床确诊
疑似-临床未确诊
无
婴儿是否是剖宫产所生？
是
否
婴儿出生后3天内是否吃过普通完整蛋白配方奶粉
是
否
婴儿出生后3天-1个月内是否吃过普通完整蛋白配方奶粉
是
否
孕期内是否使用过保胎药
是
否
孕期内是否使用过抗生素或解热镇痛药？
是
否
怀孕期间是否经常吸烟或接触吸烟环境？
是
否
怀孕期间是否经常接触消毒剂或空气清新剂？
是
否
怀孕期间是否经常接触杀虫剂或驱蚊剂？
是
否
怀孕期间是否心里压力很大
是
否
婴儿是否接触过毛绒玩具
是
否
婴儿是否经常接触杀虫剂或驱蚊剂？
是
否
婴儿是否使用过解热镇痛药？
是
否

相关模板

癌症风险评估查询
健康风险评估
个人风险评估问卷
风险评估调查问卷
重症医学科风险评估
儿童食物过敏消化症状量表（家长评估型）
更多免费模板

15题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建