社会影响量表SIS（肠造口）

您的性别？

男

女

您的年龄？

50岁

≥50岁

您的居住地？

城市

农村

县城

您的文化程度？

初中及以下

高中或中专

大专及以上

主要照顾者：

亲戚朋友

配偶

子女

护工

主要照顾者对造口接受程度：

完全能接受

比较不能接受

有点不能接受

基本/完全不能接受

自觉身体形象改变程度

非常大

比较大

有点

基本/完全没改变

患者护理造口程度

完全自理

需要他人帮助

完全依靠他人

粪便泄露频率

经常发生

偶尔发生

从来没有

这个病带来的经济困难影响了我的自我感受

极为同意

同意

不同意

极不同意

这个病已经影响了我的工作

极为同意

同意

不同意

极不同意

我的上级或同事因为我的病而歧视我

极为同意

同意

不同意

极不同意

这个病带来的经济困难影响了我的人际关系

极为同意

同意

不同意

极不同意

有些人认为我的工作能力不如从前了

极为同意

同意

不同意

极不同意

我感觉我不如从前那样受人尊敬了

极为同意

同意

不同意

极不同意

1我觉得我自己不是一个健康人了

极为同意

同意

不同意

极不同意

我感觉别人因担心和我接触（如与我握手或吃我准备的食物）会受到感染

极为同意

同意

不同意

极不同意

我感觉别人因为我的病而回避我

极为同意

同意

不同意

极不同意

我感觉有亲属因为我的病而排斥我

极为同意

同意

不同意

极不同意

我觉得别人认为我生这病应该怪我自己

极为同意

同意

不同意

极不同意

我不想让周围的人知道我有这个病

极为同意

同意

不同意

极不同意

我担心有人会未经我的允许告知他人我的病

极为同意

同意

不同意

极不同意

我觉得我需要为自己的病保密

极为同意

同意

不同意

极不同意

我觉得有些朋友因为我的病而回避我

极为同意

同意

不同意

极不同意

与从前相比，我更需要确定别人是否关心我

极为同意

同意

不同意

极不同意

我觉得自己比从前更孤单了

极为同意

同意

不同意

极不同意

因为我的病，在与他人交往中，我感受到了不平等

极为同意

同意

不同意

极不同意

我觉得我会得病至少有部分该怪我自己

极为同意

同意

不同意

极不同意

与从前相比，我感觉我的能力下降了

极为同意

同意

不同意

极不同意

因为我的病，我遇到过一些另我尴尬的事情

极为同意

同意

不同意

极不同意

因为我的病，在我旁边的人似乎感到紧张和不舒服

极为同意

同意

不同意

极不同意

因为我的病，我有时候觉得自己很没用

极为同意

同意

不同意

极不同意

我外表上改变影响了我与他人的交往

极为同意

同意

不同意

极不同意

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