模具制作部防疫专项补助登记

姓名

____________

工号

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直系亲属新冠肺炎确诊信息

直系亲属姓名 ____________

确诊医院 ____________

请上传确诊医院诊断书

【选择文件】(5MB以内)

直系亲属是参加防疫医务工作者

亲属姓名 ____________

工作的医疗机构名称 ____________

直系关系（不含嫡亲）

父母

子女

配偶

参加防疫志愿者服务

本人姓名 ____________

工作内容 ____________

上传志愿者服务证书

【选择文件】(5MB以内)

参加防疫志愿者服务的直系亲属（不含嫡亲）

亲属姓名 ____________

与您的关系（父母、子女、配偶） ____________

工作内容 ____________

上传志愿者服务证书

【选择文件】(5MB以内)

备注：1.直系亲属指职工父母、配偶、子女

2.直系亲属确诊的职工享受补助不超过1人

3.表中项目就高享受，不可兼得

4.请与本周五8点前提交

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