流行病学调查表

单位名称

姓名

身份证号码

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现居住地

联系电话

一、 会前 14 天内本人有无： ①发热、咳嗽、乏力、咳痰、咽痛、腹泻、呕吐、嗅觉 或味觉减退等症状

②外省中高风险地区所在城市旅居史或有省内封控区、 管控区和防范区旅居史

接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触

会前 21 天内是否有境外（含港台地区）旅居史：

是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者

是否接种新冠肺炎疫苗

其他需要申报的情况：

有此情况请简单描述：

本人承诺： 以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相 应后果。 （请上传电子版个人承诺签字）：

防疫行程卡（截图）

穗康码（截图）