线上指导报名表

请您如实填写以下信息,我们将认真筛选
儿童姓名:(为避免昵称重名,请填写儿童大名)
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儿童性别
儿童年龄
12个月以下
24个月以下
25—36个月
37—48个月
49—60个月
61—72个月
72个月以上
10周岁以上
儿童诊断结果{最多选择2项}
偏瘫
脑损伤后遗症
痉挛症
强直型
共济失调型
不随意运动型
其他重大身体疾病(请填写)
目前为止,儿童是否参与过康复训练?
没有参加过任何康复训练
参加过医院的康复训练,每天一小时
有家庭康复经验
您与儿童的关系
我是孩子妈妈
我是孩子爸爸
我是孩子爷爷、奶奶、外公、外婆
其他(请说明)
您的工作及时间分配
自由职业,可全天带娃
有全职工作,还未复工,目前可全天带娃
有全职工作,已经复工,白天上班,晚上带娃
其他(请说明)
您是否有在家给儿童康复的经验
我还没有给孩子上过课,但是想要学习
在家偶尔给孩子康复(每周1-3次)
在家经常给孩子康复(每周3次以上)
哪一项可以反映儿童的日常水平
现在还不能抬头
现在还不能四点爬
现在还不能翻身
现在还不能独站
可以独站,但不会走路
可以走,但全身没有力气
可以走路,但有异常姿势
可以跑、跳,但存在肌张力高
通过本次网络版,您希望提升儿童哪些能力?最多选择两项
改善拇指内扣,尖足
加强肌肉力量
提高关节活动度
提升身体协调、平衡能力
改善异常姿势
降低肌张力
提升日常生活活动能力
其他 请填写
您是否学习过康复相关的网络课程?
没有学习过任何网络课程
偶尔学习网络课程,1-3课|次
经常学习网络课程,3-9课|次
系统学习过专栏课
其他 请填写
您的最高学历 学位是
硕士博士及以上
本科
专科
其他
您目前生活的省市是
省份
城市
区/县
详细地址
您的微信号码是 (非常重要哦)
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您的手机号码
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请您对儿童能力做一个简介,帮助我们更好的了解您的孩子
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本次一对一在线指导班,将通过微信发送儿童实操视频给指定康复师进行分析指导,内容不外传,您是否同意?
同意
不同意

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