让爱同行，广东蓝天优创美化妆品有限公司关爱留守儿童调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

让爱与美同行，关爱留守儿童

让爱与美同行

您的个人基本信息

姓名： ____________

所属部门： ____________

您的孩子生活状态是怎样的呢？

父母有一方在身边

父母双方都不在身边

其他

孩子多久能与您见一次面？

多年

一年

半年

三个月

一个月

一周

其他

您认为哪个方面是对于留守儿童最看重的？

____________

您的孩子基本信息：（14周岁以下）

姓名	年龄	性别	所在年级	与您关系为（母女/父子等）
____________	____________	____________	____________	____________
____________	____________	____________	____________	____________

留守儿童，作为父母的您，最担心的是什么？

心理健康

人身安全

生活状况

学习情况

其他

您的伴侣是否为蓝天优创美公司一员？

是/否？ ____________

姓名： ____________

所属部门 ____________

请输入您孩子收件快递联系方式：

收货人

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详细地址

祝愿您：阖家幸福，快乐常伴！

关爱孩子，幸福一生

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