惠来县隆江镇中心小学学生亲属中60周岁以上人员新冠疫苗接种情况调查表
惠来县隆江镇中心小学学生亲属中60周岁以上人员新冠疫苗接种情况调查表
各位学生家长：接教育局通知，现在需要调查学生亲属60周岁及以上疫苗接种情况，感谢您的配合！
原班级：（格式：601）
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学生姓名：
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爷爷奶奶家庭住址：（具体到村、小区）
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爷爷姓名：
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是否接种第一针：
是
否
接种第一针时间（格式2022.07.02）
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是否接种第二针
是
否
接种第二针时间（格式2022.07.02）
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是否接种第三针
是
否
接种第三针时间（格式2022.07.02）
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奶奶姓名：
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是否接种第一针
是
否
接种第一针时间（格式2022.07.02）
____________
是否接种第二针
是
否
接种第二针时间（格式2022.07.02）
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是否接种第三针
是
否
接种第三针时间（格式2022.07.02）
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外公外婆家庭住址：（具体到村、小区）
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外公姓名：
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是否接种第一针
是
否
接种第一针时间（格式2022.07.02）
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是否接种第二针
是
否
接种第二针时间（格式2022.07.02）
____________
是否接种第三针
是
否
接种第三针时间（格式2022.07.02）
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外婆姓名：
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是否接种第一针
是
否
接种第一针时间（格式2022.07.02)
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是否接种第二针
是
否
接种第二针时间（格式2022.07.02)
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是否接种第三针
是
否
接种第三针时间（格式2022.07.02)
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备注
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