实验小学学生亲属中60周岁及以上人员新冠疫苗接种情况调查表。
各学生家长:接教育局通知,需要调查学生亲属60周岁及以上疫苗接种情况。感谢你的配合。
原班级(格式:601)
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学生姓名
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爷爷奶奶家庭住址(具体到村、小区)
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爷爷姓名:
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是否接种第一针
是
否
接种第一针时间(格式2022.07.02)
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是否接种第二针
是
否
接种第二针时间(格式2022.07.02)
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奶奶姓名
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是否接种第一针
是
否
接种第一针时间(格式:2022.07.02)
____________
是否接种第二针
是
否
接种第二针时间(格式2022.07.02)
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外公外婆家庭住址(具体到村、小区)
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外公姓名
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是否接种第一针
是
否
接种第一针时间(格式2022.07.02)
____________
是否接种第二针
是
否
接种第二针时间(格式2022.07.02)
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外婆姓名
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是否接种第一针
是
否
接种第一针时间(格式2022.07.02)
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是否接种第二针
是
否
接种第二针时间(格式2022.07.02)
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备注
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