惠来县溪西镇山陇小学亲属中60周岁以上人员新冠疫苗接种情况调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
原班级:（格式:101）
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学生姓名:
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爷爷奶奶家庭住址:（具体到村、小区）
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爷爷姓名:
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是否接种第一针:
是
否
接种第一针时间:（格式:2022.07.02）
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是否接种第二针:
是
否
接种第二针时间:（格式:2022.07.02）
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是否接种第三针:
是
否
接种第三针时间:（格式:2022.07.02）
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奶奶姓名:
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是否接种第一针:
是
否
接种第一针时间:（格式:2022.07.02）
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是否接种第二针:
是
否
接种第二针时间:（格式:2022.07.02）
____________
是否接种第三针:
是
否
接种第三针时间:（格式:2022.07.02）
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外公外婆家庭住址:（具体到村、小区）
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外公姓名:
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是否接种第一针:
是
否
接种第一针时间:（格式:2022.07.02）
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是否接种第二针:
是
否
接种第二针时间:（格式:2022.07.02）
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是否接种第三针:
是
否
接种第三针时间:（格式:2022.07.02）
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外婆姓名:
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是否接种第一针:
是
否
接种第一针时间:（格式:2022.07.02）
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是否接种第二针:
是
否
接种第二针时间:（格式:2022.07.02）
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是否接种第三针:
是
否
接种第三针时间:（格式:2022.07.02）
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备注:
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