学生亲属中60周岁及以上人员新冠疫苗接种情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

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家庭住址（具体到村，小区）

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爷爷姓名（已经过世的，请填写“已过世”）

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是否接种第一针

是

否

接种第一针日期（格式：2022.01.01；未接种的，请填写“否”）

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是否接种第二针

是

否

接种第二针日期（格式：2022.01.01；未接种的，请填写“否”）

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奶奶姓名（已经过世的，请填写“已过世”）

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是否接种第一针

是

否

接种第一针日期（格式：2022.01.01 未接种的，请填写“否”）

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是否接种第二针

是

否

接种第二针日期（格式：2022.01.01 未接种的，请填写“否”）

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外公姓名（已经过世的，请填写“已过世”）

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是否接种第一针

是

否

接种第一针日期（格式：2022.01.01 未接种的，请填写“否”）

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是否接种第二针

是

否

接种第二针日期（格式：2022.01.01 未接种的，请填写“否”）

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外婆姓名（已经过世的，请填写“已过世”）

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是否接种第一针

是

否

接种第一针日期（格式：2022.01.01 未接种的，请填写“否”）

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是否接种第二针

是

否

接种第二针日期（格式：2022.01.01 未接种的，请填写“否”）

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22题 | 被引用1次

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