西安敏感肌问卷

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姓名
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性别
您脸上是否会不明原因地出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?
从来不会
偶尔会, 少于每年 3 次
经常会, 每年 3 -6 次
非常频繁,大于每年 6 次
环境温度变化或空调房时或刮风时,面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状
从来不会;
偶尔会, 很快会恢复正常;
经常会, 症状不严重;
每次都会,症状较严重。
在污染严重的环境里( 如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外) ,面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从来不会;
偶尔会, 很快会恢复正常;
经常会, 症状不严重;
每次都会,症状较严重。
季节变化时,面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从来不会;
偶尔会, 很快会恢复正常;
经常会, 症状不严重;
每次都会,症状较严重。
运动、情绪激动、紧张时,面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
很少;
偶尔,但很快就消退了;
经常会, 症状不严重;
每次都会,症状较严重
吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从来不会;
偶尔会, 很快会恢复正常;
经常会, 症状不严重;
每次都会,症状较严重。
对着镜子仔细看,面部: 
没有红血丝;
有轻微红血丝,少于面颊 1 /4;
有较多红血丝,约占面颊 1/4 -1/2;
有大量红血丝,大于面颊的 1/2。
您曾因为使用某种化妆品( 如: 洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等) 出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从不;
偶尔,症状不明显;
经常会, 症状不严重;
每次都会,症状较严重。
月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状( 男性选 A) :
从不;
偶尔,症状不明显;
经常会, 症状不严重;
每次都会,症状较严重。
剃须后出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从不;
偶尔,症状不明显;
经常会, 症状不严重;
每次都会,症状较严重。
佩戴金属饰品( 如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等) 部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从不;
偶尔;
经常会;
每次都会。
有无过敏性疾病史( 例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)
父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病( 例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)
面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病 

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