0727场地防疫信息收集表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

组别

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姓名

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性别

男

女

身份证号码

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工作单位

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联系电话

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户籍地（详细居住地址需明确到街道）

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居住地（详细居住地址需明确到门牌号）

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是否来自中高风险区

是

否

是否有疫情发生地旅居或接触史

是

否

健康码截图

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行程码截图

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核酸检测报告

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疫苗接种截图（如未接种则无需填写）

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