3、托育服务机构建筑面积：_____________平方米
5、托育机构备案班型
乳儿班（6-12个月）
托小班（13-24个月）
托大班（25-36个月）
混编班（18-36个月）
6、用房来源：
自有产权
租赁国有资产
租赁商业物业
租赁社区公共物业
租赁私人产权物业
政府配套提供物业
其他（注明）
6.1、租赁费用情况：
填空1 ____________
填空2 ____________
7、建设成本情况：
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
填空4 ____________
填空5 ____________
9、本机构购置的主要设备包括哪些？
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
填空4 ____________
填空5 ____________
填空6 ____________
填空7 ____________
10、本机构向金融机构融资或贷款情况如何？
无借贷需求
有需求但未尝试过
申请过但未成功
已成功融资
其他（请注明）
11、请说明本机构近四年的运营情况（截止2022年7月底）：
| 年度 | 实际运营时间 | 运营收入（万元） |
| ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ |
12、本机构目前的员工队伍情况（截止2022年7月底）：
| 岗位 | 人数 |
| ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ |
13、本机构2022年7月的实际收托情况：
| 编班类型 | 备案托位数 | 实际收托数 |
| ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ |
14、本机构各编班类型收费标准一致：
一致，托大班、托小班、混编班保育费标准都一样（同机构同价）
不一致，按照托大班、托小班、混编班设置不同的保育费标准（同班同价）
不一致，按照幼儿年龄段设置不同的保育费标准（同班不同价）
14-a、本机构目前的收费情况：
全日托（不含餐费）：____元/人/月
半日托（不含餐费）：____元/人/月
计时托（不含餐费）：____元/人/小时
临时托（不含餐费）：____元/人/小时
其他（请注明）_____________________
14-b1、本机构目前的托大班（25-36个月）收费情况：
全日托（不含餐费）：____元/人/月
半日托（不含餐费）：____元/人/月
计时托（不含餐费）：____元/人/小时
临时托（不含餐费）：____元/人/小时
其他（请注明）_____________________
14-b2、本机构目前的托小班（13-24个月）收费情况：（未设托小班可不填）
全日托（不含餐费）：____元/人/月
半日托（不含餐费）：____元/人/月
计时托（不含餐费）：____元/人/小时
临时托（不含餐费）：____元/人/小时
其他（请注明）_____________________
14-b3、本机构目前的混编班（18-36个月）收费情况：（未设混编班可不填）
全日托（不含餐费）：____元/人/月
半日托（不含餐费）：____元/人/月
计时托（不含餐费）：____元/人/小时
临时托（不含餐费）：____元/人/小时
其他（请注明）_____________________
15、近6个月，托位使用率（每月，幼儿入托人数/备案托位数）：
80%以上
70%-79%
50-%70%
30%-50%
30%以下
差距较大，例30%-70%
16、近6个月，婴幼儿每月平均出勤率（实际入托人数/应入托人数）：
80%以上
70-79%
50-70%
50%以下
差距较大，例30%-70%
17、目前招生存在的原因（可多选）
欠缺专业的招生人员。
欠缺专业的招生方式。
欠缺宣传的途径和渠道。
入早托的的家长客户人数有限。
入早托家长观念意识较弱。
18、本机构每月成本 万元。（刨除前期建设经费，指正常运营后的稳定成本，如房屋租赁、水电暖费、员工工资、员工培训等）
19、您园所员工每月平均薪酬是（____元/月，含福利待遇）
2000元以下
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001-6000元
6001-7000元
7001元以上
20、将前期建设经费分摊至机构预期使用年限后，现机构财务状况：（如前期投入100万元进行一次性的装修、购置设施设备，计划10年后，开展全面的二次设施、设备升级改造，则将10万元计入每年的成本）
已有一定盈利
略有盈利
收支平衡
略有亏损
亏损很多
21、您的机构是否愿意成为普惠托育机构：
愿意。（已参加国家普惠托育机构建设项目或使用国有资产的机构，请选择此项）
不愿意。机构定位为高端园
不愿意，担心机构发展受限
不愿意，其他原因请注明
22、普惠托育机构需坚持“保本微利”原则，您是否同意？
23、根据您的托育机构和托育服务行业的了解，认为托育机构的社会平均生均成本（元/月）是在什么范围？（行业的均值，需排除最低、最高或其他特殊因素）
24、根据目前托育服务行业发展情况（托位使用率低于80%），您认为近1-2年内“微利”的范围是在什么范围，有助于行业发展？
10%以下，可以是
10%-15%
15%-20%
20%-25%
25%30%
30%以上，可以是
25、普惠托育服务应该在哪些机构发展？
民办企业举办的托育服务机构
公办托育服务机构
公办、普惠幼儿园举办的托育班
用人单位举办的内部托育服务机构
其他
26、在普惠托育服务未纳入基本公共服务的前提下，民办企业举办普惠托育机构的扶持政策与普惠幼儿园相比，应该处于什么状态？
低于普惠幼儿园，但基本扶助政策应有
比照普惠幼儿园
高于普惠幼儿园，还应该增加的扶助政策有
无需比照普惠幼儿园，应有的扶助政策为