小四班排查关于江津双福疫情排查表nbsp;

请大家仔细填写，谢谢合作！

幼儿姓名

____________

幼儿性别

男

女

幼儿今日所在地？

省市

城市

区/县

详细地址

幼儿及共同居住者是否从7月15日以来由江津双福来区返区？

是

否

你现在所在的（生活居住场所、工作场所），是否有封控和管控？

是

否

家里有无接触者或次密接触者？

是

否

幼儿目前身体状况

健康

发烧

呕吐

腹泻

填表日期

日期 ____________

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