健康快车2022年眼科诊疗技术提高班-学分申请表

此学分发放仅面向为“健康快车眼科中心”成员单位的医生,报名参加本次“健康快车2022年眼科诊疗技术提高班”活动,并完成满意度调查后, 可获得国家继续医学教育Ⅰ类学分,需要申请学分的学员请填写此表单进行身份填报,填写信息务必真实准备,以免影响您的学分发放。

姓名(请务必准确填写您的真实姓名)
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工作单位(请填写单位标准全称)
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联系电话(手机号)
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是否来自健康快车眼科中心
年龄(请准确填写您的真实年龄)
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性别
您的职称
初级
中级
副高及以上
是否来自基层(县及以下、社区等医疗卫生机构)
单位所在地(省)
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