7月27日国莎小区居民信息摸底调查问卷表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
您所在的楼栋名称
红肯A
红肯B
天亚A
天亚B
香都A
香都B
红州A
红州B
御莎A
御莎B
御莎C
国莎厂区大楼
您所在的房号(统一:楼层+号数,如1005)
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您家常住人口数量
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常住人员具体情况1
姓名    ____________
身份证号码    ____________
电话号码    ____________
常住人员具体情况2
姓名    ____________
身份证号码    ____________
电话号码    ____________
常住人员具体情况3
姓名    ____________
身份证号码    ____________
电话号码    ____________
常住人员具体情况4
姓名    ____________
身份证号码    ____________
电话号码    ____________
常住人员具体情况5
姓名    ____________
身份证号码    ____________
电话号码    ____________
常住人员具体情况6
姓名    ____________
身份证号码    ____________
电话号码    ____________
常住人员具体情况7
姓名    ____________
身份证号码    ____________
电话号码    ____________
常住人员具体情况8
姓名    ____________
身份证号码    ____________
电话号码    ____________
常住人口中有几人在龙潭功能区内上班
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您家里面是否有特殊人群
您家里面的特殊人群类型
高龄老人(80岁以上)
婴幼儿(6岁以下)
重大疾病
行动不便
孕产妇
其他
您家里面的特殊人员姓名,情况备注
姓名+备注    ____________
姓名+备注    ____________
姓名+备注    ____________

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