三号舱A区新冠患者信息录入

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次信息录入，现在我们就马上开始吧！

患者来源地（家中/隔离点），精确到房间号

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患者床号

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患者姓名

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若患者年龄小于14岁，请填写陪护家长姓名及身份证号

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患者性别

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如为女性，请填写是否为孕妇

否

如是，请填写孕几周

患者年龄

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患者民族

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患者身份证号

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患者联系电话

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患者现住址（近期内居住地址）

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患者户籍地址

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患者职业

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患者工作单位

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是否有以下症状(多选)

无

发热

干咳

乏力

肌痛

结膜炎

咽痛

鼻塞

流涕

嗅（味）觉减退

腹泻

新冠疫苗已经接种几针次？

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请截图上传新冠疫苗接种情况

点击进行拍照

请截图上传健康码

点击进行拍照

核酸检测初阳时间

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近期核酸检测情况

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请截图上传核酸检测情况

点击进行拍照

是否有基础疾病(多选)

无

高血压

糖尿病

脑卒中

慢阻肺

冠心病

脑梗术后

面瘫

癫痫

甲亢

甲减

其他基础疾病

是否有过敏史

无

有，请填写过敏源

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