您（或孩子）所佩戴的眼镜度数是：（若两眼度数相差过大，则选择度数高的度数）
不佩戴眼镜
100以下
100-300
300-600
600以上
您（或孩子）所佩戴的左右眼相差度数：
50以下
50-150
150-250
250以上
您（或孩子）近视的主要原因是：
使用电子产品过多
学习时间过长
姿势不正
用眼习惯不良
饮食不当
环境不适
遗传
您（或孩子）近期眼疲劳（长期用眼后的眼干，眼涩，异物感，眼部充血，眼皮沉重，视力模糊等症状）出现频次是：
没有出现
每月出现1-3次
每周出现1-3次
基本天天出现
您（或孩子）最早是如何发现近视现象的：
定期视力检查
孩子告知
教师提醒
家长发现孩子异常行为（如斗
鸡眼，咪咪眼等）
您（或孩子）在发现有近视现象后采取的措施：
拖延就医，等影响到日常生活再就医
未就医，去眼镜店配眼镜
及时就医，按照医嘱采取措施
您认为您（或您家长）平常对孩子这些方面的重视程度是：
| | 不重视 | 不太重视 | 一般 | 比较重视 | 非常重视 |
| 叮嘱用眼姿势正确 | | | | | |
| 提倡多外出活动 | | | | | |
| 控制电子产品使用时间 | | | | | |
| 保障睡眠时间 | | | | | |
| 注意饮食均衡 | | | | | |
您（或孩子）去医院检查视力的频次是：
从不检查
每年一次
每六个月一次
每三个月一次
每个月一次
学校/社区检查眼健康的周期是：
从不检查
每年一次
每六个月一次
每三个月一次
每个月一次
您（或孩子）会通过什么样的途径了解眼健康问题？（多选）
新闻媒体
相关书籍
医护人员
眼健康宣传、讲座
亲朋好友间的提醒
网络信息科普
从未了解眼健康知识
其他
您（或孩子）更倾向以下哪些方法进行近视防治？（多选）
护眼操等眼部按摩
润眼仪等干眼雾化
眼药水、护眼贴等周边产品
护目镜、OK镜等视觉训练
多吃护眼食物
中医药医疗（药敷、针灸）
其他
您认为您（或您家长）平常对孩子这些方面的重视程度是：
| | 不重视 | 不太重视 | 一般 | 比较重视 | 非常重视 |
| 叮嘱用眼姿势正确 | | | | | |
| 提倡多外出活动 | | | | | |
| 控制电子产品使用时间 | | | | | |
| 保障睡眠时间 | | | | | |
| 注意饮食均衡 | | | | | |
关于眼健康科普，您（或孩子）更想了解哪些方面的内容？（多选）
近视治疗
激光手术
日常护眼方法
预防眼部疾病方法
眼部疾病的治疗
如何判断自己是否患有眼部疾病
其他