廉明西里第三网格点疫情防控入户调查表（1.建行宿舍 2.教育里小区 3.惠远商厦 4.新大地公寓 5.兴安苑小区 6.铜鼓新苑 7.铜鼓新村））

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
您所在的小区
建行宿舍
教育里小区
惠远商厦
新大地公寓
兴安苑小区
铜鼓新苑
铜鼓新村
楼栋（如1栋）
    ____________
门牌号
    ____________
家庭成员1姓名（户主）
    ____________
户主联系手机号码
    ____________
最近三次核酸检查结果
第一次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
第二次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
第三次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
未做核酸原因
    ____________
家庭成员2姓名
    ____________
家庭成员2与户主关系
配偶
子女
父母（岳父母）
孙子女
其他
最近三次核酸检测结果
第一次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
第二次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
第三次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
未做核酸原因
    ____________
家庭成员3姓名
    ____________
家庭成员3与户主关系
配偶
子女
父母（岳父母）
孙子女
其他
最近三次核酸检测结果
第一次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
第二次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
第三次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
未做核酸原因
    ____________
家庭成员4姓名
    ____________
家庭成员4与户主关系
配偶
子女
父母（岳父母）
孙子女
其他
最近三次核酸检测结果
第一次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
第二次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
第三次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
未做核酸原因
    ____________
家庭成员5姓名
    ____________
家庭成员5与户主关系
配偶
子女
父母（岳父母）
孙子女
其他
第一次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
第二次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
第三次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
未做核酸原因
    ____________
家庭成员6姓名
    ____________
家庭成员6与户主关系
配偶
子女
父母（岳父母）
孙子女
其他
最近三次核酸检测结果
第一次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
第二次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
第三次核酸检测结果（时间、阴性、阳性）
    ____________
未做核酸原因
    ____________
是否属于一下7类人员
有基础疾病
精神疾病
高龄老人（80岁以上）
行动不便无自理能力
孕产妇
幼儿及家属
居家隔离7天以上多次核酸阴性人员
不属于以上情况
以上7类人需要提供的服务
    ____________

相关模板

廉明西里第三网格点疫情防控入户调查表（1.建行宿舍 2.教育里小区 3.惠远商厦 4.新大地公寓 5.兴安苑小区 6.铜鼓新苑 7.铜鼓新村））
入户调查表
疫情防控调查表单
疫情防控情况调查表
新阳教育疫情防控登记
疫情防控摸查表
更多免费模板

46题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建