碧谷振兴实验小学2022新生信息采集

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学生姓名

____________

学生性别

男

女

学生出生日期

日期 ____________

学生籍贯

省份

城市

区/县

详细地址

学生民族

____________

学生身份证号

____________

学生健康状况

健康或良好

一般或较弱

有慢性病

有生理缺陷

残疾

学生政治面貌

群众

团员

少先队员

户口性质

非农业户口

农业户口

学生现住址

省份

城市

区/县

详细地址

户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

家长联系电话

____________

邮政编码

____________

是否独生子女

是

否

是否受过学前教育

是

否

是否留守儿童

是

否

是否孤儿

是

否

是否烈士或优抚子女

是

否

监护人1

姓名 ____________

关系 ____________

现住址 ____________

联系电话 ____________

户口所在地 ____________

监护人2

姓名 ____________

关系 ____________

现住址 ____________

户口所在地 ____________

联系电话 ____________

是否进城务工子女

是

否

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