中国干眼问卷

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有关病史
您已带隐形眼镜多长时间?或已行角膜屈光手术多长时间?

(此题两问二选一)

带隐形眼镜时间
角膜屈光手术时间
带隐形眼镜时间
一年以内
2年以内
5年以内
5年以上
角膜屈光手术时间
半年
一年
2年
2年以上
您平均每天用眼药水次数及时间?
≤4次每日,3个月以下
≤4次每日,3个月及以上
>4次每日,3个月以下
>4次每日,3个月及以上
您晚上睡眠质量如何?
睡眠很好
偶尔失眠或熬夜
经常失眠或熬夜
大部分时间睡眠质量差
每天睡眠质量都很差
您以下部位是否觉得干燥?

a鼻子、 b嘴巴、 c喉咙、 d皮肤、 e生殖器

1种
2种
3种
≥4种
您眼睛在以下环境是否敏感?

a抽烟环境、 b油烟环境、 c空气污染环境、 d粉尘环境、 e空调环境、 f暖气

1种
2种
3种
≥4种
您是否长期服用以下药物?

a抗过敏药、 b利尿药、 c降压药、 d安眠药、 e精神疾病类用药、 f避孕药、 g更年期治疗药物

1种
2种
3种
≥4种
过去一周眼部症状
眼睛干燥感
没有
偶尔
一半时间
大部分时间
全部时间
眼睛异物感
没有
偶尔
一半时间
大部分时间
全部时间
眼睛痛
没有
偶尔
一半时间
大部分时间
全部时间
眼睛畏光
没有
偶尔
一半时间
大部分时间
全部时间
晨起睫毛上是否有分泌物,睁眼困难
没有
偶尔
一半时间
大部分时间
全部时间
视力波动
没有
偶尔
一半时间
大部分时间
全部时间

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