3~11岁新冠疫苗接种统计表
只有3~11岁的需要填写,其他年龄不需要
所在学校名称(幼儿园/小学)
____________
学校属地
长春市
米沙子镇
万宝镇
其他城镇空格备注
学生姓名
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身份证
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家庭详细地址
省市
城市
区县
详细地址
新冠疫苗接种次数
第一针
第二针
第三针
未接种
禁忌症原因
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禁忌症是否有凭证
是
否
未接种原因
后续接种
拒绝接种
其他原因备注
家长姓名
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家长手机号码
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