您好！我们是天津医科大学眼视光学院大学生SPIP项目组，本次问卷主要针对乡民对于本村/县的眼科医疗相关机构的看法以及对于眼部诊疗的态度进行调查，建议参与者按照真实情况填写，问卷填写者范围为本村/县的所有乡民朋友。本问卷为匿名填写，涉及到您的隐私，我们将严格保密，项目组全体成员对您的参与以及您对乡村眼健康发展的贡献表示衷心的感谢！
您的年龄
A．18岁以下
B．18-24岁
C．25-30岁
D．31-40岁
E．41-50岁
F．51-60岁
G．61岁以上
您的最高学历（含目前在读）是？
A．小学及以下
B．初中
C．高中/中专/技校
D．大学专科
E．大学本科
F．硕士研究生及以上
您所了解的村/县内的涵盖眼科医疗的诊所（卫生室）的数量为？
近两年，您或家人平均每年就眼部问题就医的次数？
A．1次及以内（几乎不去）
B．2-5次（偶尔去）
C．6-9次
D．10次及以上
您认为出现下列哪些情况需要就医？
A．看东西模糊不清
B．视疲劳
C．两眼的视力相差较大不舒适
D．眼干涩、刺痛、发痒
E．眼畏光、流泪
F．眼肿胀、红血丝
您的就医选择是？
A．村/县相关医疗机构
B．邻近市级医院
C．眼部专科医院
D．没有眼部就医经历
E．其他（）
您或您的家人有建立眼健康档案吗？
A．在村卫生室或相关机构建立
B．在市区专业机构建立
C．没有必要建立
D．没有条件建立
E．不了解
您所在村/县有进行眼健康普查活动的频率是？（打分题0-10，按照两年内组织次数）
您对于所在村/县的眼科医疗服务水平的满意度是？
A．非常满意
B．比较满意
C．一般
D．比较不满意
E．非常不满意
您认为所在村/县眼科医疗服务最突出问题是？
A．专业检查设备缺乏
B．医疗人员知识和技能欠缺
C．服务态度和沟通问题
D．治疗建议和效果不佳
E．其他（）