福彩提报-桌面式

提报人姓名

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企业名称或经营者姓名

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联系人姓名

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联系人电话

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点位性质

如：便利店/烟酒店/饭店/电子烟店/购物中心等，需明确点位经营品类

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网点提报点位

省份

城市

区/县

详细地址

提报点位门头照片

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实际落地位置照片

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