李政道研究所临时入园审批表

姓名

身份证号

手机

单位

入园事由

入园日期（起始）

入园日期（截止）

申请人承诺与签名：①本人“随申码”和“行程卡”均为绿码，且持有在沪24小时核酸检测阴性报告；②本人居所为防范区或低风险区域；③本人3天内没有到医疗机构就医经历；④本人及共同居住者3天内没有发热、咳嗽、嗅觉味觉减弱等异常情况。⑤本人离园7天内若有健康异常情况，将及时向李所报告。